Městský úřad Horažďovice
Odbor dopravy 
Mírové náměstí 1
341 01 Horažďovice

ŽÁDOST
o povolení výjimky ze zákazu nebo omezení činnosti v silničním ochranném pásmu 
( § 31 reklamní zařízení, § 32 stavby – stav. povolení nebo ohlášení, terénní úpravy – změna k nivel. vozovky ) 

Jméno a příjmení žadatele: ……………………………………………………………………...
Fyzické osoby uvedou datum narození: ……………………………………………………………..
Adresa: …………………………………………………………………PSČ ………………….
Název firmy + IČ……………………………………………………………………………...
Sídlo: …………………………………………………………………...PSČ ………………….
Telefon: …………………………………………………………………………………………

Žádost o umístění / provedení /: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Důvod žádosti : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………..
U silnice č.: ………………………………. v úseku: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Přesné označení a popis místa, čísla parcel pozemků, katastrální území: ……………………...  …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Uvedení rozměrů a vzdálenosti od pevných bodů ve vztahu ke komunikaci: …………………. …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Doba trvání činnosti od …………………………… do ……………………………………….

Přílohy:  Snímek pozemkové  mapy
               Povolení k provozování činnosti – dle živnostenského zákona
               Informační náčrt – návrh reklamního zařízení

     
Datum: ……………………………….. podpis /razítko/: ………………………………………