ŽÁDOST
o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace
( podle § 25 odst 6 písm. c) až e) zákona č.13/1997 Sb.)

1.)Žadatel:
Fyzické osoby uvedou:
Jméno a příjmení:                   
Datum narození:      
Adresa trvalého pobytu:                                                                                                     
Adresa pro doručování (liší-li se od adresy trvalého pobytu):
Telefon:                                                

Právnické osoby uvedou:
Název + IČ:
Sídlo:
Telefon:

2.)Místo zvláštního užívání:                    
Pozemní komunikace:
Dotčený úsek:
Přesné označení a popis místa:

3.)Pro jaký účel zvl. užívání:                                                                                                                                

4.)Způsob zvl. užívání:

5.)Doba trvání zvláštního užívání:
od                                do  

6.)Osoba zodpovědná za průběh zvl. užívání:
Jméno: …………………………………………………………………………………………..
Adresa /sídlo/: …………………………………………………………………………………..
Rodné číslo /IČ/: ……………………………. Tel: ………………………………………….. 

Přílohy:  situace s vyznačeným místem
	povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvl. užívání
              vliv ZU na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku PK a návrh na řešení vzniklé situace
               stanovisko dotčených správních úřadů

Datum: ……………………………….. podpis /razítko/: ………………………………………