Městský úřad Horažďovice
Odbor dopravy
Mírové náměstí 1
341 01 Horažďovice

ŽÁDOST
o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace ( silničního pozemku ) pro umisťování a provozování reklamních zařízení
( podle § 25 odst 6 písm. c)  1.  zákona č.13/1997 Sb.)

Jméno a příjmení žadatele: ……………………………………………………………………...
Fyzické osoby uvedou datum narození: ……………………………………………………………..
Adresa: …………………………………………………………………PSČ ………………….
Název firmy + IČ……………………………………………………………………………...
Sídlo: …………………………………………………………………...PSČ ………………….
Telefon: …………………………………………………………………………………………

Místo zvláštního užívání:………………………………………………………………………..
Místní komunikace…………………………… v úseku…………………………………………………….
Přesné označení a popis místa: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Návrh zabezpečení proti možnému střetu vozidel s reklamním zařízením: ……………………                                                                     …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Vzdálenosti  pevných bodů od komunikace: ………………………………………………………...

Rozměr reklamního zařízení : …………………………………………………………………..

Popis reklamního zařízení:……………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………...

Doba trvání zvláštního užívání od …………………………… do (5-ti let) …………………...         

Osoba zodpovědná za průběh zvl. užívání:
Jméno: …………………………………………………………………………………………..
Adresa /sídlo/: …………………………………………………………………………………..
Rodné číslo /IČ/: ……………………………. Tel: ………………………………………….. 

Přílohy:  Situace pozemkové mapy s vyznačeným místem
               Povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvl. užívání
               Návrh reklamního zařízení

Datum: ……………………………….. podpis /razítko/: ………………………………………