Městský úřad Horažďovice
Odbor dopravy 
Mírové náměstí 1
341 01 Horažďovice

ŽÁDOST
o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace
( podle § 25 odst 6 písm. g) zákona č.13/1997 Sb. výjimečné užití silnice samojízdnými pracovními stroji a přípojnými vozidly, které nemají schválenou tech. způsobilost podle zvláštního právního předpisu)

a)
Účel zvláštního užívání:

Rozsah zvláštního užívání:

Termín zvláštního užívání : od                                               do                                        opakovaně

b)
Jméno a příjmení  toho kdo odpovídá za ZU: …………………………….………………………………………..
Fyzické osoby uvedou datum narození: …………………………………………………………………………………
Adresa: ………………………………………………………………………………PSČ…………………………
Název firmy + IČ…………………………………………………………………………….…………………….
Sídlo: ………………………………………………………………….……………  PSČ ………………….……..
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………..

c)
Návrh trasy pohybu vozidla:

d) základní technické údaje vozidla
1.	druh vozidla

2.	tovární značka, typ (je-li identifikovatelný)

3.	výrobní číslo (je-li na vozidle uvedeno)

4.	rozměry – délka, šířka a výška

5.	provozní hmotnost, případně nejvyšší technicky přípustná hmotnost

6.	počet náprav a zatížení jednotlivých náprav

7.	světelná zařízení vozidla (druh, počet a umístění)

8.	nejvyšší konstrukční rychlost
                              
 e) nákres obrysu vozidla, ve kterém jsou vyznačeny rozměry vozidla a umístění světelných zařízení, nebo     
     fotografie vozidla zepředu, z boku a zezadu 

Datum: ……………………………….. podpis /razítko/: ………………………………………