Městský úřad Horažďovice
Odbor dopravy 
Mírové náměstí 1
341 01 Horažďovice

ŽÁDOST
o povolení připojení sousední nemovitosti na pozemní komunikaci zřízením sjezdu nebo nájezdu
( dle § 10 odst 4 písm. b)  zák 13/1997 Sb. )

Jméno a příjmení žadatele: ……………………………………………………………………...
Fyzické osoby uvedou datum narození: ……………………………………………………………..
Adresa: …………………………………………………………………PSČ ………………….
Název firmy + IČ……………………………………………………………………………...
Sídlo: …………………………………………………………………...PSČ ………………….
Telefon: …………………………………………………………………………………………

Silnice číslo: …………………………………………………………………………………….

Důvod připojení na komunikaci: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Šíře sjezdu: ……………………………………………………………………………………...

Označení místa sjezdu:
Obec, číslo pozemku, katastrální území: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Přílohy:  rozhledové poměry 
situace komunikačního připojení 1:500
               situace širších vztahů 1.5000 až 1:50000
               snímek katastrální mapy
               výpis z katastru nemovitostí
               případně prokázání jiného práva k pozemkům
               stanovisko vlastníka přilehlých pozemků

Datum: ……………………………….. podpis /razítko/: ………………………………………