Městský úřad Horažďovice
Odbor dopravy 
Mírové náměstí 1
341 01 Horažďovice

ŽÁDOST
o povolení výjimky ze zákazu nebo omezení činnosti v silničním ochranném pásmu 
(§ 32 stavby – stav. povolení nebo ohlášení) 

Jméno a příjmení žadatele: ……………………………………………………………………...
Fyzické osoby uvedou datum narození: ……………………………………………………………..
Trvalý pobyt:
Adresa: …………………………………………………………………PSČ ………………….

Doručovací adresa:
…………………………………………………………………...PSČ ………………….

Telefon: …………………………………………………………………………………………

Žádost o umístění / provedení  stavby/: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….……………..
…………………………………………………………………………………………………..

U silnice č.: ………………………………. v úseku: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Přesné označení a popis místa, čísla parcel pozemků, katastrální území: ……………………...  …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Uvedení rozměrů a vzdálenosti od pevných bodů ve vztahu ke komunikaci: …………………. …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Přílohy:  Snímek katastrální mapy
               Výpis KN
               Projektová dokumentace (zastavovací situace + technická zpráva)

     
Datum: ……………………………….. podpis : ………………………………………